Göta hovrätt målnummer T 3505-12

När mannen kom till Ljungby lasarett hade han drabbats av en stroke. Även om mannen möjligtvis hade klarat sig bättre om han snabbt remitterats till ett sjukhus med möjlighet till trombolysbehandling är inte det tillräckligt för att han ska ha rätt till ersättning enligt patientskadelagen.

HOVRÄTTENS DOMSKÄL
Parterna har åberopat samma bevisning som vid tingsrätten. I hovrätten har förhören vid tingsrätten spelats upp.

Allmänt om patientskadeersättning och Franck s talan
Enligt patientskadelagen (1996:799) kan patientskadeersättning under vissa förutsättningar lämnas för personskada på patient om skadan har uppkommit i samband med hälso- och sjukvård i Sverige. Att den vård som patienten erhållit varit bristfällig kan aldrig i sig ge rätt till patientskadeersättning. Patientskadelagen har inte något disciplinärt syfte. Hur bristfällig vården än varit måste det föreligga ett orsakssamband mellan vården och en personskada på patienten för att patientskadeersättning ska kunna utgå. Rätten till patientskadeersättning bestäms på objektiva grunder enligt bestämmelserna i lagen. Huruvida skadan orsakats genom fel eller försummelse från vårdpersonalens sida saknar helt och hållet betydelse. Därigenom ges patienten möjlighet att lättare få ersättning för vissa typer av skador än om enbart allmänna skadeståndsregler – som förutsätter någon form av vållande – vore tillämpliga (jfr prop. 1995/96:187 s. 1). Vårdgivare ska ha en patientförsäkring som täcker ersättning för skador som omfattas av patientskadelagen. Eventuell patientskadeersättning utges av försäkringsgivaren. Oavsett om patientskadeersättning enligt patientskadelagen kan utgå får en skadelidande patient istället kräva ersättning enligt tillämpliga skadeståndsregler. Möjligheten att begära patientskadeersättning inskränker alltså inte möjligheten att kräva skadestånd. Vid en skadeståndstalan måste emellertid, som redan berörts, patienten visa att den ifrågavarande skadan uppkommit genom någon form av vållande – d.v.s. fel, försummelse eller annat oaktsamt beteende – från vårdpersonalens sida. I de flesta fall är det vårdpersonalens arbetsgivare – d.v.s. vårdgivaren – som har att utge ett eventuellt skadestånd, jfr 3 kap. 1 § och 4 kap. 1 § skadeståndslagen (1972:207). I förevarande fall har Franck , i anledning av den vård som han erhöll när han drabbades av en s.k. stroke, valt att väcka talan mot Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag – vårdgivarens försäkringsgivare – med yrkande om patientskadeersättning. Huruvida oaktsamhet eller annan form av klandervärt beteende präglat vårdinsatserna saknar därmed, i enlighet med det ovan anförda, all betydelse i målet. Avgörande är istället om de objektiva förutsättningarna för patientskadeersättning är uppfyllda. Allmänt om behandlingsskador, diagnosskador och bevisbördan i målet Av 6 § första stycket 1 patientskadelagen följer att patientskadeersättning lämnas för personskada på patient om det föreligger övervägande sannolikhet för att skadan är orsakad av undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd – en s.k. behandlingsskada. Detta förutsätter emellertid att skadan kunnat undvikas antingen genom ett annat utförande av det valda förfarandet eller genom val av ett annat tillgängligt förfarande som enligt en bedömning i efterhand från medicinsk synpunkt skulle ha tillgodosett vårdbehovet på ett mindre riskfyllt sätt. Direkta följder av en sjukdom och skador som redan förelåg vid vårdtillfället eller som i övrigt uppkommit eller utvecklats oberoende av vården utgör inte behandlingsskador. Rätt till ersättning förutsätter att en direkt vårdåtgärd orsakat skadan (a. prop. s. 85). Vid bedömningens andra led – frågan om skadan kunnat undvikas – sker prövningen, utifrån ett s.k. facitresonemang, på grundval av all tillgänglig kunskap vid skaderegleringstillfället. Enligt 6 § första stycket 3 patientskadelagen kan patientskadeersättning lämnas för personskada på patient om det föreligger övervägande sannolikhet för att skadan är orsakad av felaktig diagnostisering – en s.k. diagnosskada. En diagnosskada föreligger när faktiskt iakttagbara sjukdomstecken i samband med diagnostik förbisetts eller tolkats på ett sätt som avviker från den behandlingsnorm som gäller inom området och behandlingsresultatet på grund av detta uteblivit, försenats eller försämrats. Till skillnad från vad som är fallet vid s.k. behandlingsskador är det här fråga om att ersätta vissa av grundsjukdomens effekter och inte någon av sjukvården tillförd skada. För att ersättning ska kunna lämnas för en diagnosförsening krävs att en skada har uppkommit eller förvärrats (merskada) på grund av att diagnosen varit försenad (se Hellbacher m.fl., Patienskadeersättning vid skador inom sjukvården, s. 31 f). Vid bedömningen av huruvida en diagnosskada föreligger tillämpas inte något facitresonemang. Det är istället den kunskap som fanns tillgänglig vid diagnostidpunkten som är relevant. Vid prövning av rätt till ersättning för behandlingsskador och diagnosskador ska, enligt 6 § andra stycket patientskadelagen, den handlingsnorm tillämpas som gäller för en erfaren specialist eller annan erfaren yrkesutövare inom området. Det är patienten som har bevisbördan för att de objektiva förutsättningarna för patientskadeersättning föreligger (jfr a. prop. s. 32 och 85). I förhållande till orsakssambandet mellan – å ena sidan – vårdåtgärd eller diagnostisering och – å andra sidan – skada, åtnjuter patienten en bevislättnad såtillvida att det räcker att patienten förmår göra övervägande sannolikt att ett sådant orsakssamband föreligger. Avseende övriga objektiva förutsättningar för patientskadeersättning gäller emellertid inte någon bevislättnad. Patienten har därmed att fullt ut styrka dessa förhållanden.

Hovrättens bedömning
En grundläggande förutsättning för att Franck  ska kunna tillerkännas patientskadeersättning är, såsom han utformat sin talan, att han förmår göra övervägande sannolikt att hans skador orsakats av antingen 1) vårdgivarens underlåtenhet att inom tre timmar från hjärninfarkten bereda honom tillgång till trombolysbehandling, 2) vårdgivarens underlåtenhet att utan dröjsmål sätta in trombylbehandling eller 3) vårdgivarens underlåtenhet att ställa fullständig strokediagnos i sådan tid att någon av dessa behandlingar kunnat ges. Huruvida orsakssamband föreligger mellan en underlåtenhet och en effekt är en annan fråga än om effekten kunnat undvikas genom att den underlåtna åtgärden hade vidtagits (vilket utgör en relevant frågeställning först vid det andra ledet i prövningen av huruvida en ersättningsgill behandlingsskada förelegat). Orsakssamband mellan en underlåtenhet och en effekt föreligger endast om effekten skulle ha uteblivit om den underlåtna åtgärden hade vidtagits. Det är således ett sådant förhållande, mellan de påstådda underlåtenheterna och de uppkomna skadorna, som Franck  har att göra övervägande sannolikt. Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag har gjort gällande att behandling med trombolys inom tre timmar från insjuknande i hjärninfarkt fungerar i ett fall av fyra– fem, d.v.s. att sannolikheten för att behandling med trombolys förhindrar funktionsnedsättning uppgår till 20–25%. Dessa uppgifter ger vid handen att Franck s funktionsnedsättning visserligen kunnat undvikas genom trombolysbehandling inom tre timmar, men att sannolikheten för att så verkligen skulle ha blivit fallet är förhållandevis låg. Försäkringsbolaget har åberopat bevisning, av vilken förhören med docenterna Olof och Åke måste tillmätas särskild vikt, till stöd för sina uppgifter. Franck  har inte lagt fram någon utredning som kullkastar försäkringsbolagets påstående. Inte heller har han åberopat någon utredning som ger stöd för att en tidigare insatt behandling med trombyl skulle ha medfört att hans skador blivit lindrigare. Franck  har därmed inte förmått göra övervägande sannolikt att vare sig trombolysbehandling inom tre timmar från hjärninfarkten eller trombylbehandling i ett tidigare skede skulle ha förändrat skadebilden till det bättre. Franck  har inte ens gjort gällande att en tidigare diagnos skulle ha kunnat aktualisera någon ytterligare behandlingsmetod. Därmed kan heller inte anses övervägande sannolikt att en tidigare diagnos skulle ha förhindrat några av de uppkomna skadorna. Redan mot bakgrund av det anförda ska Franck s talan ogillas. Vid sådant förhållande saknas skäl att närmare beröra övriga frågor i målet, såsom huruvida de påstådda underlåtenheterna utgjort vårdåtgärder i patientskadelagens mening eller om en diagnosförsening verkligen förelegat. Vid denna utgång har Franck  att ersätta motparten dennes rättegångskostnad, vars skälighet han vitsordat.