Regeringsrätten referat RÅ 1999 ref. 15

Instans
Regeringsrätten
Referat
RÅ 1999 ref. 15
Målnummer
7434-97
Avdelning
2
Avgörandedatum
1999-02-11
Rubrik
Fråga om återkallelse av läkarlegitimation m.m. på grund av alkoholism samt oaktsamma förskrivningar av narkotiska läkemedel. Även fråga om innebörden av Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 1990:16) om metadonunderhållsbehandling och förskrivning av opiater på indikation narkomani.
Lagrum
•  5 kap. 7 § och 11 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område
•  Lagen (1998:532) om införande av lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område
•  Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 1990:16) om metadonunderhållsbehandling och förskrivning av opiater på indikation narkomani
•  Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 1990:27) om förordnande och utlämnande av läkemedel från apotek m. m.(receptföreskrifter)
Rättsfall
•  RÅ 1981 Ab 232
•  RÅ 1994 ref. 6

I anmälan, som kom in till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd den 5 mars 1996 och som därefter kompletterades, yrkade Socialstyrelsen att legitimerade läkaren B.F. skulle föreläggas att låta sig undersökas av läkare och att hans legitimation skulle återkallas för tiden till dess frågan om återkallelse hade prövats slutligt. I andra hand yrkade styrelsen att B.F. skulle åläggas disciplinpåföljd och att hans behörighet att förskriva narkotiska läkemedel skulle dras in.

B.F. motsatte sig styrelsens yrkanden.

I beslut den 23 oktober 1996 förordnade ansvarsnämnden, med stöd av 8 § första stycket lagen (1994:954) om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område (disciplinpåföjdslagen), att B.F. skulle låta sig undersökas av läkare för att hans förmåga att utöva sitt yrke tillfredsställande skulle kunna bedömas. För genomgående av läkarundersökningen hänvisades han till överläkaren E-K.S. vid allmänpsykiatriska sektionen, Hässelby-Vällingby psykiatriska sektor. Med stöd av 8 § andra stycket disciplinpåföljdslagen återkallades B.F:s legitimation som läkare för tiden till dess frågan om återkallelse av legitimationen prövats slutligt av nämnden.

Sedan utlåtande över B.F:s hälsotillstånd avgivits till nämnden yrkade Socialstyrelsen att hans legitimation som läkare skulle återkallas slutligt, eftersom han såväl hade visat sig uppenbart olämplig att utöva yrket som att han på grund av sjukdom (kronisk alkoholism och personlighetsstörning) inte hade kunnat utöva yrket tillfredsställande. Som grund för det tidigare framställda andrahandsyrkandet om disciplinpåföljd och indragning av behörighet att förskriva narkotiska läkemedel hade Socialstyrelsen åberopat B.F:s vård och behandling av 14 särskilt redovisade patienter. Styrelsen hade till sin anmälan fogat kopior av patientjournalerna samt sammanställningar av recept utfärdade av B.F. till patienterna RB, LB, LN och AR. Styrelsen anförde bl.a. följande. B.F. hade visat en påtaglig oaktsamhet och brist på omdöme vid sin förskrivning av beroendeframkallande läkemedel vilket framgått av vissa anförda patienters behandling. Han hade missbrukat sin rätt att förskriva narkotiska läkemedel och styrelsen yrkade att denna rätt skulle dras in. Den behandling B.F. hade lämnat anförda patienter uppfyllde inte kraven på sakkunnig och omsorgsfull vård och hade inte skett i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. B.F. hade inte följt bestämmelserna om journalföring och inte heller bestämmelserna om avfattande av intyg. B.F. hade förskrivit både tung och lätt narkotika till svåra narkotikamissbrukare (RB, LB, LN och AR). Detta hade skett regelbundet och långvarit utan att han hade tagit somatisk eller psykisk status, oftast ej heller alkohol- eller droganamnes. Han hade i dessa ärenden inte tagit några lab-prov över huvudtaget, inte ens några analyser på förekomst av droger i urinen var utförda. Missbrukare hade tillåtits gå ned sig ytterligare i missbruk och i ärendena RB och LB, där B.F. själv enligt journalanteckning misstänkt att familjens lägenhet varit en knarkkvart hade han fortsatt att förskriva narkotika till dem. Detta hade i sin tur medfört stor risk för att narkotikapreparaten hade kunnat spridas till andra personer/missbrukare.

B.F. motsatte sig Socialstyrelsens yrkanden och anförde dels att han hade kunnat styrka att han var en "nykter alkoholist", dels att innehållet i E-K.S:s utlåtande inte utgjorde grund för slutligt återkallande av hans legitimation. Beträffande det av styrelsen tidigare framställda andrahandsyrkandet anförde B.F. bl.a. följande. Han gjorde vanligen inga somatiska undersökningar. Vid behov av sådan undersökning och vid misstanke om missbruk hade patienten remitterats till en läkare i invärtesmedicin. Ett psykiatriskt status hade kommit fram under samtal. Om man rutinmässigt frågat om eventuellt missbruk, hade kontakten mellan patient och läkare störts. Den kontakt som då funnits hade riskerats att brytas. Journalen var en redovisning av hur hans förståelse för patienten hade utvecklats. I journalen hade uppgifter förts in på ett diskret sätt. Han hade inte skrivit ut "stora doser" bensodiazepinpreparat på sätt som styrelsen hade gjort gällande.

Inför ansvarsnämnden företett intyg utfärdat den 30 augusti 1996 av överläkaren O.W., psykiatriska akut- och beroendekliniken vid Huddinge sjukhus, hade i huvudsak följande lydelse. B.F. har ett alkoholberoende som sträcker sig mer än ett decennium bakåt i tiden. Han har dock inte sökt vård för sina alkoholproblem före våren -96. Genomgick maj -96 avgiftning i sluten vård på Huddinge sjukhus. – Efter den initiala avgiftningen har B.F. haft tät och fortlöpande kontakt med alkoholmottagningen Huddinge sjukhus. Han besöker därutöver regelbundet AA-möten. Han har varit trovärdigt helnykter hela tiden efter utskrivningen från sjukhuset, vilket också styrks av hustrun. – Laboratorieprover visade initialt kraftigt förhöjt y-GT, som tecken på alkoholöverkonsumtion. ALAT var marginellt förhöjt. ASAT och MCV helt normala värden. Senare kontroller har visat total normalisering av alla prover och CDT (alkoholmarkör) har ävenledes varit helt normalt. Toxikologisk screening har genomförts vid fem tillfällen på slumpvis urvalda urinprover, som tagits under övervakning. Inte vid något tillfälle har bensodiazepiner, cannabis, amfetamin, kokain eller morfinderivat kunnat påvisas. – B.F. kommer även fortsättningsvis att ha tät kontakt med alkoholmottagningen, Huddinge sjukhus, väl medveten om de stränga krav man måste ställa upp för läkare med alkoholberoende.

E-K.S. hade i sitt utlåtande den 9 december 1996 sammanfattningsvis anfört följande. B.F. har en kronisk alkoholism sedan drygt tio år tillbaka. Den behandlas sedan maj -96 av överläkaren O.W., Huddinge sjukhus, med f.n. gott resultat, men patienten kommer att kräva långvarigt nykterhetsstöd med regelbundna kontroller. Denna sjukdom i sig har dock i andra fall visat sig vara förenligt med läkarlegitimation under förutsättning att patienten har fört ett helt nyktert liv och behandlande läkare regelbundet har insänt intyg till Socialstyrelsen. – B.F. har en personlighetsstörning med många omnipotenta och narcissistiska drag där han har en stark tendens att uppfatta sitt eget ställningstagande som det enda rätta och där alla andra som gjort bedömningar är i olika avseenden inkompetenta. I ett brev 961112 utgjuter sig B.F. över olika kollegor (som i olika sakfrågor haft andra åsikter) på ett i det närmaste förtalsaktigt sätt, där brevet i sin helhet får en paranoid färgning. B.F:s oförmåga att, i samtal med mig, kunna sätta sig in i andras reaktioner på detta brev bekräftar ytterligare att det inom detta område, dvs. frågor kring Socialstyrelsen, bensodiazepiner och legitimationens återkallande, finns påtagligt paranoida drag i B.F:s tänkande. Om det faktum att B.F. i ett avseende uppvisar paranoida tankegångar behöver innebära att han i andra sammanhang inte kan fungera som yrkesperson finner jag oklart, eftersom det är fullt möjligt att ha begränsade paranoida tankar kring specifika frågor, varför det inte är självklart att B.F. skall få sin legitimation återkallad p.g.a. ovanstående störning. – B.F. har också p.g.a. sin personlighetsstörning en fast övertygelse om att hans eget sätt att förskriva bensodiazepiner är lege artis och han är också fast övertygad om det moraliskt berättigade i sitt handhavande av patienten AR, att han inte kan förväntas följa Socialstyrelsens rekommendationer när det gäller narkotikaklassade preparat fortsättningsvis heller, varför jag bedömer det klart olämpligt att han har en sådan förskrivningsrätt.

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (1997-03-18, ordförande Johnsson) yttrade: Av utredningen framgår att B.F:s medicinska behandling av patienterna RB, LB, LN, AR, MÖ och TR har varit felaktig på det sätt som Socialstyrelsen har gjort gällande. B.F:s förskrivningar till dessa patienter av narkotiska och andra beroendeframkallande läkemedel har gjorts i strid mot vetenskap och beprövad erfarenhet. Hans medicinska behandling av övriga patienter får däremot godtas. – De intyg som B.F. utfärdat i fråga om patienterna TMM och CP har varit bristfälliga på det sätt som har påståtts. – Ansvarsnämnden instämmer också i huvudsak i den kritik som Socialstyrelsen riktat mot B.F:s journalföring. I flertalet patientjournaler saknas redovisning av såväl psykiatriskt status, dokumentering av vårdplanering, remissvar och laboratoriesvar. B.F. har dock lämnat en acceptabel förklaring till varför han i patientjournalerna inte redovisat somatiskt status. – B.F. har således på det sätt som ansvarsnämnden redovisat av oaktsamhet åsidosatt sina åligganden. Felen är allvarliga och skulle motivera disciplinpåföljd i form av en varning. Socialstyrelsen har emellertid i första hand yrkat att hans legitimation som läkare skall återkallas bl.a. på den grunden att han visat sig uppenbart olämplig att utöva yrket. Felen består bl.a. i att han har missbrukat sin behörighet att förskriva narkotiska läkemedel. Det är tveksamt om felbehandlingarna i sig är av det slag och den omfattning, att återkallelse av legitimationen är påkallad. Hans inställning till förskrivning av sådana läkemedel, såsom den framkommit under utredningen, ger dock anledning att anta att han inte heller framöver avser att rätta sig efter Socialstyrelsens föreskrifter eller allmänna råd om sådana förskrivningar. Mot den bakgrunden finner ansvarsnämnden att han visat sig uppenbart olämplig att utöva yrket. – Det som framkommit om B.F:s hälsotillstånd ger dessutom tillräckligt stöd för påståendet att han på grund av sjukdom eller någon liknande omständighet inte kan utöva sitt yrke tillfredsställande. Socialstyrelsens yrkande om slutlig återkallelse av B.F:s legitimation som läkare skall därför bifallas. – Ansvarsnämnden återkallar – med stöd av 7 § första stycket 1. och 2. disciplinpåföljdslagen – B.F:s legitimation som läkare. – Beslutet – i den del det avser fråga om återkallelse av legitimation – gäller enligt 39 § disciplinpåföljdslagen omedelbart.

B.F. överklagade och yrkade att ansvarsnämndens beslut om återkallelse av legitimationen skulle upphävas.

Socialstyrelsen bestred bifall till överklagandet. I andra hand yrkade styrelsen att B.F. skulle tilldelas disciplinpåföljd och att hans rätt att förskriva narkotiska läkemedel skulle dras in.

B.F. bestred bifall till Socialstyrelsens andrahandsyrkande. Som grund för sitt överklagande anförde han bl.a. följande. Socialstyrelsen kunde inte styrka felbehandling i något av de aktuella patientärendena, dvs. ingen patient hade visats bli försämrad eller skadad genom hans behandling. Den behandling som han hade gett och den förskrivning av läkemedel som hade skett stred inte mot vetenskap eller beprövad erfarenhet. Hans hälsotillstånd utgjorde inte grund för återkallelse av hans läkarlegitimation. Han bestred att han inte hade rättat sig och inte skulle komma att rätta sig efter Socialstyrelsens föreskrifter så som han förstod och tolkade dem. Återkallelsen var en för stark åtgärd som stred mot proportionalitetsprincipen.

Socialstyrelsen anförde i huvudsak följande. B.F. var uppenbart olämplig att utöva läkaryrket och kunde på grund av sjukdom inte utöva yrket tillfredsställande. Olämpligheten bestod i att den medicinska behandlingen varit felaktig och att förskrivningarna hade stridit mot vetenskap och beprövad erfarenhet. Vidare hade journalföringen och intygen varit bristfälliga. B.F. hade visat en omdömeslöshet som inte var förenlig med innehav av läkarlegitimation. Av E-K.S:s intyg hade framgått att han även på grund av sjukdom hade varit olämplig som läkare. Det hade främst varit hans psykiska tillstånd som gjort honom olämplig som läkare men hans alkoholbesvär var en del av hans sjukdom.

Kammarrätten höll muntlig förhandling, varvid på begäran av B.F. förhör hölls med professor M.Å. vid Karolinska sjukhuset i Stockholm, professor F-A.W. vid Akademiska sjukhuset i Uppsala, leg. psykologen och leg. psykoterapeuten C.C., Institutet för transpersonell psykologi i Stockholm samt överläkare O.W., Huddinge sjukhus. Vid förhandlingen ingav och åberopade B.F. ett utlåtande rörande patienten AR, utfärdat av överläkare O.B., infektionskliniken, Huddinge sjukhus. I utlåtandet anförde O.B. bl.a. följande. AR som avled i januari 1997 hade varit heroinmissbrukare sedan 1970- talet. Det konstaterades 1985 att hon var hiv-positiv. Såvitt O.B. kände till hade hon inte haft några opiatfria perioder sedan 1977 förutom möjligen vid vistelse på LVM-hem. Hon har varit föremål för all möjlig narkomanvård. Hon har åkt in och ut i Metadonprogrammet under åtskilliga år och utskrevs sista gången i augusti 1994. Därefter följde en period på närmare ett halvår med svårt heroinmissbruk. Under 1995 lugnade det hela ner sig. I augusti 1995 blev han medveten om att AR fått Dolcontin utskrivet av B.F. Det var O.B.s övertygelse att AR absolut inte kunde avhålla sig från opiater, varför han såg med tacksamhet på B.F:s förskrivning. När han fick veta att B.F. skulle be Socialstyrelsen om sanktion för förskrivningen av Dolcontin till AR gav han sitt fulla stöd och han hade inte en tanke på att sanktion inte skulle ges. Det är hans uppfattning att AR, som var mycket svårt sjuk, fick en värdig sista tid. Det hade varit inhumant om hon under de sista ett och ett halvt åren hade förvägrats opiater. Hon skulle i så fall ha hamnat i svår misär och troligen avlidit långt tidigare.

Kammarrätten i Stockholm ( 1997-11-25, Regner, Willén, referent, Tenne) yttrade, efter redogörelse för den vid den muntliga förhandlingen framlagda utredningen under rubriken Domskäl: Enligt 7 § lagen (1994:954) om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område skall legitimation att utöva yrke inom hälso- och sjukvården återkallas bl.a. om den legitimerade varit grovt oskicklig vid utövning av sitt yrke eller på annat sätt visat sig uppenbart olämplig att utöva yrket eller om han på grund av sjukdom eller liknande omständighet inte kan utöva yrket tillfredsställande. – Om en läkare missbrukar sin behörighet att förskriva narkotiska läkemedel får enligt 9 § samma lag denna behörighet dras in eller begränsas. – I 4 § samma lag föreskrivs att om den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen uppsåtligen eller av oaktsamhet inte fullgör vad som åvilar honom eller henne enligt lagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården eller någon annan föreskrift som är av direkt betydelse för säkerheten i vården, får disciplinpåföljd åläggas. Om felet är ringa eller om det framstår som ursäktligt får disciplinpåföljd underlåtas. Disciplinpåföljd är varning eller erinran. – Socialstyrelsen har gjort gällande att B.F. är uppenbart olämplig att utöva yrket som läkare och att hans legitimation därför skall återkallas. Som grund härför har Socialstyrelsen åberopat bl.a. att B.F. behandlat vissa angivna patienter felaktigt och att hans förskrivningar av läkemedel till dessa patienter står i strid mot vetenskap och beprövad erfarenhet. Ansvarsnämnden har beträffande behandlingen av och förskrivningen av läkemedel till sex patienter gjort samma bedömning som Socialstyrelsen. – Kammarrätten gör i denna del följande bedömning. – Vad först beträffar patienten AR så framgår av utredningen att hon var svårt sjuk och hade avstängts från Metadonprogrammet. B.F. hade avråtts av Socialstyrelsen att ta behandlingsansvaret för henne men fortsatte att skriva ut tung narkotika till patienten. Det kan naturligtvis ifrågasättas om B.F:s handlande var lämpligt. Å andra sidan var det som M.Å. och F-A.W. uppgett ett mycket speciellt fall och de har båda ansett att behandlingen var motiverad av humanitära skäl. Vidare har O.B. förklarat att han gav B.F. sitt fulla stöd när det gällde förskrivningen av narkotika och har menat att AR på det sättet fick en värdig sista tid. Med hänsyn till vad som sålunda förekommit finner kammarrätten att B.F. inte kan anses ha handlat felaktigt i fråga om AR. – När det sedan gäller patienterna RB och LB visar utredningen att B.F. till dessa skrivit ut stora mängder av bensodiazepiner och Fortalgesic, och han har fortsatt med förskrivningen trots att han den 9 mars 1995 antecknat i journalerna att han misstänkte att deras bostad var ett knarkarnäste. Förskrivningen har fortsatt också efter det att B.F. fått klart för sig att LB hade sålt mediciner som han skrivit ut. M.Å. har ansett att förskrivningen till dessa patienter var oklok och att patienterna inte borde ha försetts med så stora mängder tabletter. F-A.W. har menat att B.F. borde ha avbrutit förskrivningarna tidigare när han visste att det fanns risk att medicinen användes till annat än det som var tänkt. B.F. har uppgett att han inte skulle ha tagit emot dessa två patienter om han fått korrekt information om dem från början och att han den 9 mars 1995 bestämde sig för att avsluta behandlingen av patienterna men att en avveckling måste ske. Det sistnämnda framgår dock inte av journalanteckningarna. Kammarrätten finner även med beaktande av vad B.F. uppgett och av att det varit fråga om två mycket komplicerade patienter att B.F. förfarit felaktigt beträffande dessa två patienter på sätt ansvarsnämnden funnit. – Beträffande patienten MÖ har M.Å. uppgett att situationen enligt hennes mening kunde ha hanterats på ett annat sätt men att det är en bedömningsfråga om behandlingen varit korrekt. F-A.W. har förklarat att onödigt mycket läkemedel har skrivits ut och att patienten måste ha fått mycket medicin kvar. Doseringen och kombinationen är dock enligt honom helt rimlig. B.F. har som förklaring till de täta förskrivningarna uppgett att patienten kände ångest inför att bli utan medicin. Kammarrätten finner i denna del att utredningen inte ger tillräckligt underlag för att påstå att behandlingen av MÖ varit felaktig. Däremot finner kammarrätten att förskrivning av läkemedel var onödigt stor. – Till patienten LN har B.F. skrivit ut Fortalgesic under lång tid för hennes ryggsmärtor. Han har visserligen remitterat patienten till ortoped men han har såvitt framgår av journalen och övrig utredning inte rådgjort med någon sådan specialistläkare eller med hennes husläkare angående medicineringen för ryggsmärtorna. Enligt en journalanteckning gjord av B.F. i mars 1995 misstänkte han att alkoholöverkonsumtion förelåg. Han har också haft tillgång till journalanteckningar från Huddinge sjukhus varav framgick misstanke om överkonsumtion av bensodiazepiner och tunga analgetica. Han har emellertid fortsatt förskrivningen av Fortalgesic och bensodiazepiner. Det föreligger enligt kammarrättens mening brister beträffande behandlingen av denna patient och kammarrätten instämmer i den bedömning som ansvarsnämnden gjort. – Vad slutligen gäller behandlingen av patienten TR och förskrivningen av läkemedel till denne finner kammarrätten inte anledning att göra annan bedömning än den ansvarsnämnden gjort. – I likhet med ansvarsnämnden anser kammarrätten att de intyg som utfärdats beträffande patienterna TMM och CP varit bristfälliga. Vidare måste som ansvarsnämnden funnit kritik riktas mot B.F. för vissa brister i journalföringen. – De anmärkningar som enligt det anförda kan riktas mot B.F. när det gäller behandlingen av vissa patienter är allvarliga, men kammarrätten anser inte att felen är av sådan art och omfattning att B.F. därigenom visat sig uppenbart olämplig att utöva läkaryrket. Ansvarsnämnden har konstaterat att B.F:s inställning till förskrivning av narkotiska läkemedel ger anledning anta att han inte heller framöver avser att rätta sig efter Socialstyrelsens föreskrifter eller allmänna råd om sådana förskrivningar och mot den bakgrunden funnit att B.F. visat sig uppenbart olämplig att utöva yrket. B.F. har bestritt att han inte kommer att rätta sig efter Socialstyrelsens föreskrifter. Kammarrätten finner att vad som framkommit i målet inte ger tillräckligt stöd för uppfattningen att B.F. inte kommer att rätta sig efter de angivna föreskrifterna. Det finns därför inte heller skäl att på denna grund återkalla legitimationen. – När det gäller B.F:s hälsotillstånd ger varken det av E-K.S. den 9 december 1996 utfärdade utlåtandet eller utredningen i övrigt tillräckligt stöd för antagandet att B.F. på grund av sjukdom eller någon liknande omständighet inte kan utöva sitt yrke tillfredsställande. Skäl att återkalla hans legitimation på denna grund föreligger därför inte. – Socialstyrelsen har i andra hand yrkat att B.F. skall tilldelas disciplinpåföljd och att hans rätt att förskriva narkotiska läkemedel dras in. – Kammarrätten gör i denna del följande bedömning. – De fel som kammarrätten har konstaterat att B.F. har gjort sig skyldig till kan inte anses som ringa och framstår inte heller som ursäktliga. Han skall därför åläggas disciplinpåföljd i form av en varning. – Slutligen har Socialstyrelsen gjort gällande att B.F. visat en påtaglig oaktsamhet och brist på omdöme vid sin förskrivning av beroendeframkallande läkemedel och att han därigenom missbrukat sin rätt att förskriva narkotiska läkemedel. Kammarrätten har funnit att B.F. förfarit felaktigt genom sin förskrivning av beroendeframkallande medel till vissa patienter. Till några av dessa har mycket stora mängder av sådana läkemedel skrivits ut. Kammarrätten finner emellertid, bl.a. genom vad som framkommit vid förhören med M.Å. och F-A.W., att B.F. inte har visat sådan påtaglig oaktsamhet och brist på omdöme att hans rätt att förskriva narkotiska läkemedel bör dras in eller begränsas. Socialstyrelsens yrkande härom skall därför lämnas utan bifall. – Kammarrätten upphäver ansvarsnämndens beslut att återkalla B.F:s legitimation som läkare. Kammarrättens beslut gäller omedelbart enligt 39 § lagen (1994:954) om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område. – Kammarrätten tilldelar B.F. varning. – Socialstyrelsens yrkande om återkallelse av rätten att förskriva narkotiska läkemedel avslås. – Med stöd av 12 kap. 3 § sekretesslagen förordnar kammarrätten att sekretessen enligt 7 kap. 1 § samma lag skall bestå för de uppgifter om enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden som förebringats vid kammarrättens muntliga förhandling inom stängda dörrar och som inte tagits in i denna dom.

Socialstyrelsen yrkade att B.F:s legitimation som läkare skulle återkallas. I andra hand yrkade styrelsen att hans behörighet att förskriva narkotiska läkemedel skulle dras in.

B.F. bestred bifall till överklagandet.

Prövningstillstånd meddelades.

Socialstyrelsen anförde till stöd för sin talan bl.a. följande. Legitimationens ändamål var att ge allmänhet och myndigheter upplysningar om en yrkesutövares kompetens och lämplighet att utöva det yrke som legitimationen avsåg. Legitimationen skulle, med förarbetenas starka ordval, vara en garanti för den legitimerades kompetens och lämplighet. Detta uttryckte att den vårdsökande patienten skulle kunna känna trygghet och säkerhet i kontakten med den av staten genom legitimationsinstrumentet auktoriserade läkaren. Socialstyrelsen ansåg att en person med så avancerade alkoholproblem som B.F. för närvarande inte haft förutsättningar att inneha läkarlegitimation och därmed rätt att självständigt utöva läkaryrket. Av patientsäkerhetsskäl var det viktigt att legitimerade yrkesutövare med sjukdoms/missbruksproblem omgående kunde fråntas legitimationen i avvaktan på slutlig utredning. Kronisk alkoholism var enligt Socialstyrelsens mening förenlig med kraven för läkarlegitimation endast under förutsättning att läkaren förde ett helt nyktert liv och dessutom visat detta vid provtagningar och i regelbunden och långsiktig kontakt med behandlande läkare och/eller andra terapeuter. Detta krav måste, med hänsyn till patientsäkerheten, i vart fall ha ställts på praktiskt verksamma läkare med mottagning av patienter. Socialstyrelsen fann det mycket anmärkningsvärt och ytterst allvarligt att, vilket framgått av ett av O.W. den 17 augusti 1998 till styrelsen avgivet yttrande och av journalhandlingarna, B.F. endast varit på två besök hos O.W. efter förhandlingen i kammarrätten och sedan den 31 mars 1998 uteblivit från såväl sköterske- som läkarbesök samt att senaste laboratorieprover härrörde från den 8 oktober 1997. Således hade inga blod- eller urinprover för att säkerställa nykterheten tagits hos O.W. efter den muntliga förhandlingen i kammarrätten. Socialstyrelsen ifrågasatte vidare om styrelsens föreskrifter om metadonunderhållsbehandling och förskrivning av opiater på indikation narkomani (SOSFS 1990:16) kunnat frångås på sätt som skett genom kammarrättens bedömning att B.F. inte ansetts handlat felaktigt i fråga om patienten AR. – Kammarrätten hade vidare ansett att varken det förhållandet att B.F. förskrivit opiater till narkoman, när dessutom Socialstyrelsen inte medgivit detta utan i stället avrått honom, eller det förhållandet att B.F. förskrivit beroendeframkallande läkemedel som han vetat inte intagits av patienten utan försålts vidare, utgjort en så påtaglig oaktsamhet eller sådan brist på omdöme att det motiverat begränsning eller indragning av rätten att förskriva narkotiska läkemedel. Socialstyrelsen ansåg att detta inte stått i överensstämmelse med tidigare rättspraxis eller intentionerna i gällande lagstiftning rörande hantering av narkotika.

B.F. anförde bl.a. följande. Kammarrättens bedömning avseende hans hälsotillstånd, att varken det av E-K.S. utfärdade utlåtandet eller utredningen i övrigt givit tillräckligt stöd för antagandet att han på grund av sjukdom eller någon liknande omständighet inte kunnat utöva sitt yrke tillfredsställande, var riktig. Vad avsåg de upplysningar Socialstyrelsen lämnat beträffande hans kontakter med Beroendecentrum Syd vid Huddinge sjukhus efter kammarrättens förhandling fanns anledning påpeka att han under nu nämnda period, trots de påfrestande omständigheter som förelegat beträffande hans yrkesmässiga förhållanden, varit personligen i gott skick i vad avsåg de frågor som hänfört sig till alkoholintag och för närvarande levde ett helt nyktert liv. Han hade i förhållande till Huddinge sjukhus, med hänsyn till vad som förekommit avseende utredning och inställning i sak, känt ett psykiskt obehag för dessa kontakter och därför valt att beträffande frågan om kontroller och annat säkerställande av nykterheten utnyttja alternativa kontakter. Härvid hänvisades till vad legitimerade läkaren U.H. redovisat i intyg av den 16 september 1998 samt till svar på laboratorieprover utskrivna den 15 september 1998. De uppgifter som kunnat uppfattas som ofullständiga från O.W. var således bekräftade av annan läkare. Beträffande de påstådda felbehandlingarna kunde, med utgångspunkt ifrån att ingen patient visat sig bli försämrad eller skadad genom behandlingen, den förskrivning av läkemedel som skett inte ansetts ha stridit mot vetenskap och beprövad erfarenhet.

U.H. hade i av B.F. ingivet och åberopat läkarintyg redovisat bl.a. följande. "B.F. sökte för hälsokontroll före friskskrivning i jan -98 och samtliga lab. prover, inkl alkoholmarkörer, var u.a. Hans hälsotillstånd har under det gångna året stadigt förbättrats, och han arbetar numera drygt heltid (50 tim per vecka). Mottagningen ligger på (adressen här utesluten). Mina patienter har återtagit kontakten med Dr F. och är mycket nöjda med detta. Lab. svar enl. bifogade kopior: u.a."

Regeringsrätten (1999-02-11, Werner, Billum, Schäder) yttrade: Skälen för Regeringsrättens avgörande. Enligt 2 kap. 1 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (YSL), vilken motsvarar den tidigare 2 § lagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården (åliggandelagen), skall den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient skall ges sakkunnig och omsorgsfull vård som uppfyller dessa krav. Vården skall så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten skall visas omtanke och respekt. Av 5 kap. 3 § YSL, vilken motsvarar 4 § lagen (1994:954) om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område (disciplinpåföljdslagen), framgår att disciplinpåföljd kan åläggas om den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen inte fullgör sina skyldigheter enligt bl.a. 2 kap. 1 § eller någon annan föreskrift som är av direkt betydelse för säkerheten i vården. Förutsättningarna för återkallelse av legitimation regleras i 5 kap. 7 § YSL, i huvudsak motsvarande den tidigare 7 § disciplinpåföljdslagen. Härav framgår, såvitt är av intresse i målet, att legitimation skall återkallas dels om den legitimerade varit grovt oskicklig vid utövning av sitt yrke eller på annat sätt visat sig uppenbart olämplig att utöva yrket, dels om den legitimerade på grund av sjukdom eller någon liknande omständighet inte kan utöva yrket tillfredsställande. Bestämmelser om begränsning av förskrivningsrätt finns i 5 kap. 11 § YSL, vilken motsvarar den tidigare 9 § disciplinpåföljdslagen. Om en läkare eller tandläkare missbrukar sin behörighet att förskriva narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit får enligt nämnda paragraf denna behörighet dras in eller begränsas.

Socialstyrelsen har till grund för sitt yrkande om återkallelse av B.F:s läkarlegitimation i första hand tagit upp B.F:s alkoholism och den fara för patientsäkerheten som detta enligt styrelsens mening utgör. Socialstyrelsen anför bl.a. att B.F. haft flera återfall och att han inte skött sina återbesök hos den behandlande läkaren såsom uppgavs vid förhandlingen i kammarrätten.

Regeringsrätten gör i denna del följande bedömning.

Alkoholism kan inte i sig anses utgöra en grund för återkallelse av läkarlegitimation. Denna fråga uppkommer först om en läkares alkoholism leder till att han eller hon inte kan utöva yrket tillfredsställande. Inte heller kan man utan vidare presumera att en läkare som lider av alkoholism inte kan uppfylla de krav yrket ställer. I sådana fall bör konkreta omständigheter kunna åberopas till stöd för att läkarens alkoholism tar sig sådana uttryck att den påverkar yrkesutövningen och därmed hotar patientsäkerheten. Enligt Regeringsrättens mening klarläggs inte detta genom den i målet förebragta utredningen. Av det läkarintyg, daterat den 16 september 1998, som ingetts av B.F. framgår att hans hälsotillstånd stadigt förbättrats under 1998 och att laboratorieprover avseende s.k. alkoholmarkörer varit utan anmärkning. Intyget anger även att B.F. arbetar mer än heltid och att de patienter som remitterats till honom varit mycket nöjda.

Mot den angivna bakgrunden ansluter sig Regeringsrätten till kammarrättens bedömning på denna punkt.

Socialstyrelsen har vidare åberopat att B.F:s förskrivningar av narkotiska läkemedel motiverar återkallelse av hans läkarlegitimation. Styrelsen tar i denna del främst upp behandlingen av patienten AR, i fråga om vilken kammarrätten funnit att B.F. inte handlat felaktigt. Socialstyrelsen vidhåller att regleringen av förskrivning av opiater inte kan få frångås såsom skett i detta fall.

Av handlingarna i målet framgår att AR var heroinmissbrukare sedan många år. 1985 konstaterades att hon var hiv-positiv. Hon led härutöver av andra sjukdomar, bl.a. hjärtsvikt. Hon hade varit föremål för olika slag av narkomanvård utan resultat. Hon var avstängd från metadonprogrammet. 1996 var hennes fysiska tillstånd mycket dåligt. Hon vägde 41 kg och gick sakta med rollator. Hon förbättrades under medicineringen med Dolcontin. AR avled i januari 1997 i sviterna av en olycka i november 1996 samt sin aidssjukdom. Hon behandlades med Dolcontin även under sjukhusvistelsen. Enligt utlåtande den 5 juni 1997 av överläkaren O.B., Infektionskliniken, Huddinge sjukhus, hade AR, om hon förvägrats opiater, hamnat i svår misär och troligen avlidit långt tidigare. På B.F:s begäran hördes i kammarrätten två sakkunniga vittnen angående behandlingen av bl.a. AR, nämligen professor M.Å. vid Karolinska sjukhuset i Stockholm samt professor F-A.W. vid Akademiska sjukhuset i Uppsala. Båda framhöll att AR var svårt sjuk och att B.F:s handlande varit till gagn för patienten.

I Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 1990:16) om metadonunderhållsbehandling och förskrivning av opiater på indikation narkomani anges bl.a. att möjligheten att förskriva opiater på nämnda indikation i första hand skall prövas vid någon av metadonbehandlingsenheterna. Endast i undantagsfall får därutöver förskrivning av opiater ske i öppen vård på indikationen narkomani. En sådan förskrivning får endast ske efter samråd med Socialstyrelsen. En förutsättning för att styrelsen skall lämna sitt medgivande till en förskrivning är att det föreligger en god och frekvent kontakt mellan den behandlande läkaren och patienten.

Av handlingarna i målet framgår att B.F. samrått med Socialstyrelsen angående förskrivningen till AR, varvid styrelsen avrått honom.

Regeringsrätten konstaterar att Socialstyrelsens föreskrifter endast kräver att den behandlande läkaren skall samråda med styrelsen, ehuru den fortsatta texten synes förutsätta ett medgivande från styrelsens sida för att förskrivningen skall vara tillåten. Det får därför anses tveksamt om B.F. ens formellt brutit mot föreskrifterna i fråga. Omständigheterna i AR:s fall var dessutom mycket speciella. Att uppställa drogfrihet som mål måste i hennes fall ha tett sig som ytterligt orealistiskt. Det är vidare uppenbart att det fanns starka humanitära skäl för den förskrivning som var i fråga. Det kan därför i och för sig ifrågasättas om inte AR var ett sådant undantagsfall där förskrivning av opiater i öppen vård skulle vara förenlig med föreskrifternas syfte. Även om förskrivningen till AR anses som stridande mot Socialstyrelsens föreskrifter utvisar den dock, enligt Regeringsrättens mening, varken att B.F. varit grovt oskicklig vid utövning av sitt yrke eller att han på annat sätt skulle vara uppenbart olämplig att utöva yrket.

Regeringsrätten finner på grund av det anförda att Socialstyrelsen inte visat tillräckliga skäl för att återkalla B.F:s legitimation som läkare. De fel för vilka kammarrätten tilldelat B.F. en varning föranleder inte annan bedömning.

När det gäller Socialstyrelsens andrahandsyrkande om indragning av B.F:s behörighet att förskriva narkotiska läkemedel har styrelsen särskilt åberopat dels den ovannämnda förskrivningen till AR, dels förskrivning av beroendeframkallande medel till annan patient som sålde läkemedlen vidare.

Regeringsrätten har ovan funnit att det kan diskuteras om förskrivningen till AR verkligen stått i strid med Socialstyrelsens föreskrifter. Även om så skulle anses vara fallet är det dock inte klart att det därmed föreligger ett missbruk av behörigheten att förskriva narkotiska läkemedel (jfr RÅ 1990 ref. 108). Med hänsyn till de ovan redovisade speciella omständigheterna beträffande AR finner Regeringsrätten inte att vad som förekommit inneburit en sådan påtaglig oaktsamhet eller omdömeslöshet att en indragning av B.F:s förskrivningsrätt är motiverad.

Förskrivningen till den patient som sålt läkemedlen vidare har av B.F. förklarats med att han vilseletts av patienten; något som kan hända även i offentlig vård.

Regeringsrätten finner, i likhet med kammarrätten, att B.F. förfarit felaktigt beträffande den aktuella förskrivningen. Han har även, vilket inte ifrågasatts i Regeringsrätten, gjort sig skyldig till oaktsamma förskrivningar av beroendeframkallande läkemedel till åtminstone tre andra patienter. B.F. har således inte iakttagit den särskilda försiktighet som enligt Läkemedelsverkets receptföreskrifter (LVFS 1990:27) åvilar en förskrivare av sådana läkemedel. Regeringsrätten finner dock inte att vad som förekommit utgör fel av sådan svårighetsgrad eller omfattning att de kan anses utgöra ett missbruk av behörigheten att förskriva narkotiska läkemedel. Tillräckliga skäl att dra in denna B.F:s behörighet föreligger därför inte. Vad Socialstyrelsen i övrigt anfört angående B.F:s insikt i gällande regelverk på narkotikaområdet föranleder inte annan bedömning. Även styrelsens andrahandsyrkande skall därför avslås.

Regeringsrättens avgörande. Regeringsrätten avslår överklagandet.

Regeringsrätten fastställer vad kammarrätten förordnat angående sekretess.

Regeringsråden Rundqvist och Nilsson var skiljaktiga och anförde: Vi är ense med majoriteten om att utredningen rörande B.F:s hälsotillstånd, med beaktande av de upplysningar som tillkommit i Regeringsrätten, inte utgör tillräcklig grund för slutsatsen att B.F. inte kan utöva läkaryrket tillfredsställande. Vi kan också ansluta oss till majoritetens bedömning av vilken betydelse den särskilt påtalade förskrivningen av narkotiska läkemedel till patienten AR bör ha för avgörandet av frågan om återkallelse av läkarlegitimationen.

Vad gäller frågan om indragning eller begränsning av behörigheten att förskriva narkotiska läkemedel kan konstateras följande. B.F. har förfarit felaktigt genom alltför stora eller frekventa förskrivningar av narkotiska läkemedel till flera patienter med missbruksproblem, vilket inte varit förenligt med vad vetenskap och beprövad erfarenhet krävt vid behandlingen. Enligt vår mening ger utredningen stöd för att förskrivningsförfarandet varit felaktigt, förutom med avseende på de fyra patienter som kammarrätten angett, även beträffande patienten MÖ; vad B.F. andragit om denna patients oro eller ångest för att bli utan medicin framstår inte som ett godtagbart skäl för de aktuella förskrivningarna med angivet kort tidsmellanrum.

Vid prövning av behörighetsfrågan vill vi vidare beakta att B.F. under ärendets gång i skilda inlagor har gett uttryck för en mycket bestämd egen uppfattning om att de författningsmässigt grundade narkotikaklassningarna av främst bensodiazepiner inte har skäl för sig. Detta hans synsätt måste antas i flera av de konstaterade överförskrivningsfallen ha varit av betydelse för att han åsidosatt den särskilda försiktighet som åligger förskrivare av narkotika. Det har således inte varit fråga om enstaka och förklarliga felbedömningar av patientförhållanden som legat bakom handlandet. De klarlagda felaktiga förskrivningarna bedömer vi sammantagna ha inneburit en sådan påtaglig oaktsamhet och omdömeslöshet, att B.F. måste anses ha missbrukat sin förskrivningsbehörighet. Skäl föreligger därför att – utöver ålagd varning – dra in eller i vart fall i kontrollsyfte begränsa behörigheten. Med hänsyn till vad som upplysts om B.F:s numera återupptagna praktikverksamhet och, såvitt kan bedömas, förbättrade hälsotillstånd anser vi att den mindre ingripande formen kan väljas. Behörighetsbegränsningen bör innefatta att narkotiska läkemedel som förskrivits av B.F. endast får lämnas ut på apotek som efter hörande av B.F. bestäms av Socialstyrelsens regionala tillsynsenhet i Stockholm.

Socialstyrelsens talan i målet skall således enligt vår mening bifallas i enlighet med det anförda.

Föredraget 1999-01-14, föredragande Holmstedt, målnummer 7434-1997